平哥/藍海豚的家

姓  名

性  別

□  男    □  女

出生年月日

民國      年      月      日

身份證字號

戶籍地址

□□□-□□

姓  名

性  別

□  男    □  女

出生年月日

民國      年      月      日

身份證字號

戶籍地址

□□□-□□

代表人

聯絡電話

（必填）（H）                        （O）

行動電話

（必填）

傳真電話

E-mail

飲食需求

□全葷食 □全素食 □一葷一素

緊急聯絡人

聯絡電話

關係

行動電話

報到方式

□自行前往集合（出發當日上午10：20，烏山頭水庫內西拉雅國家風景區管理處門前集合）

□搭乘接駁車（出發當日上午9：50，新營火車站前集合）

參加夜祭

□是　　□否　　　（夜祭梯次日期為10/25~26及12/04~05）

項目

住宿飯店

報名費
（內含保證金500元）

活動日期 
(＊號及＃號表示有夜祭活動)

旅遊路線

A

關子嶺

烏山頭

關子嶺統茂溫泉會館

□＄3000/2人房10間

□ 09/18-19

□ 10/12-13

□ 10/30-31

□ 11/23-24

□＄4500/4人房5間

景大礦泥溫泉山莊

□＄3000/2人房10間

□ 09/28-29

□ 10/16-17

□ 11/09-10

□ 11/27-28

□＄4500/4人房5間

尖山埤江南渡假村

＄3000/2人房20間

□ 10/02-03

□ 10/25-26＊

□ 11/13-14

□ 12/04-05＃

B

大埔

曾文水庫

歐都納山野渡假村

＄3000/2人房20間

□ 09/28-29

□ 10/12-13

□ 10/30-31

□ 11/23-24

嘉義農場生態渡假玩國

＄3000/2人房20間

□ 09/18-19

□ 10/16-17

□ 11/09-10

□ 11/27-28

山芙蓉渡假大酒店

＄3000/2人房20間

□ 10/02-03

□ 10/25-26＊

□ 11/13-14

□ 12/04-05＃

C

虎頭埤

月世界

南元休閒農場

＄3000/2人房20間

□ 09/28-29

□ 10/12-13

□ 10/30-31

□ 11/23-24

新大西拉雅渡假飯店

＄2500/2人房20間

□ 09/18-19

□ 10/16-17

□ 11/09-10

□ 11/27-28

台南縣農會走馬瀨農場

＄3000/2人房20間

□ 10/02-03

□ 10/25-26＊

□ 11/13-14

□ 12/04-05＃